Las IACS causan complicaciones, pérdida de vidas y costos significativos, que afectan a los pacientes, sus familias y al sistema de salud. Los costos surgen principalmente del incremento de la estancia hospitalaria, de las pruebas diagnósticas  y de las terapias aplicadas. Las IACS pueden tener diferentes tipos de valoración: día-cama extra ocupada, dinero y vidas. 

El proveedor de salud tiene la responsabilidad de “no dañar” y hacer visible el esfuerzo por reducir los riesgos en los servicios que ofrece. El objetivo de esta publicación es mostrar el panorama de las IACS, los días-cama extra ocupadas por una complicación, que podrían estar ocupadas por pacientes con patología primaria y sobretodo contribuir a que bajo los conceptos éticos y económicos se incentiven los programas de vigilancia y control de infecciones asociadas al cuidado de la salud. Los pacientes lo merecen.       

Estos apuntes reúnen los datos de revisiones sistemáticas, de distintas épocas y diferentes países, la constante es que son altamente costosas en vidas, dinero, prestigio y demuestran que casi la mitad de ellas son evitables si el sistema es vigilado y corregido sistémica y sistemáticamente.  

Los estudios publicados sobre los costos de las infecciones adquiridas en el hospital (C-IACS)  son heterogéneos desde el punto de vista metodológico. Las definiciones aplicadas y la población de pacientes incorporados varían mucho.  Las técnicas metodológicas utilizadas son de tres tipos, revisión de casos, comparación de casos-controles y análisis de regresión. 

La elección de la metodología afecta la precisión de los resultados, sin embargo el análisis de regresión minimiza la heterogeneidad. (H. Fukuda, 2011)

Fukuda H. en su revisión sistemática dice que el método más utilizado para estimar C-IASC ha sido la comparación múltiple macheada (59.6%), en segundo lugar modelos de regresión (25.8%) y menos veces revisión de casos (7.9%).  La ventaja principal del método de comparación es su relativa simplicidad, sin embargo la dificultad principal radica en la selección del grupo control no infectado. 

En el método comparativo se evalúa el costo de los recursos utilizados en un grupo  de pacientes infectados y no infectados y luego la diferencia de los costos observados es atribuida a la presencia de la infección. Asumir que los dos grupos son iguales en todos los aspectos excepto la presencia de la infección es una falacia. Existen muchos factores, fuera a la infección, que harán a los grupos diferentes. En el estudio comparativo se empareja cuando se machean  por edad, sexo, co-morbilidades, tipo de cirugía y demás factores para atemperar los factores diferentes a la infección. Se miden los casos individualmente pero luego se promedian y se comparan los recursos utilizados para cada grupo y se observa la diferencia en el costo de cada uno. Haley R. destaca que la dificultad radica en encontrar los controles adecuados. Si se opta por disminuir la cantidad de variables incluidos en el estudio, se acerca al método no comparativo o concurrente y la exclusión del grupo control de no infectados en el estudio o una comparación pobre impactarán en la precisión en la evaluación de los recursos utilizados y en los costos incurridos.

R. Haley y colaboradores estudiaron la misma población con ambos métodos, el concurrente y el comparativo; encontró que a menor macheo menor el número de días adicionales atribuibles a la infección. Independientemente de la intensidad del macheo, el método comparativo sobreestimó los días de internación atribuidos a la infección con respecto al método concurrente y este subestimó los costos atribuibles a las IACS. La mejor manera de seleccionar el grupo control es tener de un lado y otro, a pacientes que antes de infectarse tengan la misma expectativa de días de internación y de utilización de recursos.

El costo diario es un tema no resuelto, la administración institucional tiende a incluir en el costo del día-cama cargos que no son propios.  La práctica hospitalaria es muy diferente por región o país. En el Baptist Hospital de Miami, la sala de terapia intensiva estaba a cargo de enfermeros. Al médico, de guardia pasiva, se lo llamaba, daba instrucciones por teléfono y ocasionalmente concurría personalmente  incluidas las noches y los fines de semana. Muy distinto a nuestro país.

El costo promedio del día-cama es funcional a la tasa de ocupación institucional y al periodo de estadía del paciente. Suelen consumir más los primeros días y va bajando gradualmente antes del alta. En cambio cuando sobreviene una complicación se altera esta ecuación. 

Los costos de las instituciones acreditadas son sensiblemente menores a los que gastan las instituciones que cargan con los costos de la no calidad. En el hospital de Miami mencionado tenían un enfermero en control de infecciones y una persona vigilando los indicadores de seguridad del paciente, por piso, ambos estaban  encargados de vigilar el cumplimiento de los estándares establecidos de cuidado del paciente, la observación de los procesos y el seguimiento de los  indicadores. De la vigilancia surgían cuadros de evolución que estaban expuestos en la sala de enfermeros, a la vista del personal. Para ellos mantener los estándares de la acreditación era costo-efectivo y  no permitían que se les cayeran. Muy distinto a nuestro país.

La expectativa de vida, con morbos múltiples, favorece a que el paciente internado esté más expuesto a complicaciones. Las IACS aumentan los días de internación y la internación prolongada aumenta la ocurrencia de las IACS, por lo tanto aquí tenemos una variable endógena difícil de medir a menos que se incursione en modelos estadísticos de análisis de regresión. Los costos son consecuencia de la capacidad de recuperación del paciente, la vulnerabilidad intrínseca individual contribuye al consumo y en forma independiente a la permanencia prevista. La edad es un factor de riesgo independiente e inalterable omnipresente en la población de internados que incide directamente en el costo de una complicación infecciosa. 

Agrupar a los pacientes en poblaciones homogéneas para tener números de referencia es complicado. Las prácticas tienen una variabilidad enorme en el mercado prestacional y el impacto de la inflación modifica los valores sin una constancia previsible.

El consumo de medicamentos es una variable que correlaciona bien con el tipo de infección y el tiempo de estadía atribuible al diagnóstico. Podría ser una de las formas de medir los costos de las IASC. 

En el caso de las infecciones primarias de la sangre, o bacteriemias asociadas a catéter venoso central, el valor de referencia que se debe alcanzar es cero. En la Argentina el número de bacteriemias asociadas a CVC es 4 por mil días paciente con catéter venoso central (Laurenza, 2017). 

La American Profesional in Infection Control (APIC) en 2011, desarrolló una herramienta que permite calcular los costos y los días de internación atribuibles a las infecciones hospitalarias. El usuario introduce los datos propios y el sistema le efectúa los cálculos. Si le faltara alguno, el sistema lo suple con datos de referencia obtenidos de la literatura médica, presentados en la tabla.  

Los valores de referencia de la APIC que aplicará el sistema:

La bacteriemia nosocomial aumenta el tiempo de estadía, los costos hospitalarios, la tasa de mortalidad y puede desencadenar eventos más serios como choque séptico con falla multiorgánica y muerte. 

La bacteriemia causada por un microorganismo multiresistente tiene peor pronóstico que la causada por una bacteria sensible, porque la multiresistencia posterga y reduce las posibilidades de un tratamiento oportuno. En consecuencia aparece el riesgo de tener que usar combinación de drogas, más caras, mayor riesgo de efectos secundarios, inclusive generar presión selectiva e inducir más resistencia en el microbioma. La proporción de bacteriemias en los hospitales españoles fue 15,3% sobre una prevalencia global de la infección nosocomial en 2014, según el Epine, de 5.6% de los pacientes  admitidos. 

En el Hospital Universitario de Barcelona, Riu M y colaboradores hicieron una revisión sistemática y observaron que el costo de la bacteriemia causada por un microorganismo (MO) sensible a los antibióticos fue €24.960 ±31.154 y ocasionó 32.2 ±28 días de internación y cuando la bacteriemia fue causada por un MO multirresistente el costo ascendió a  €28.142 ±23.954 y la cantidad de días de internación promedio fue 37.2±24.4. Cuando un paciente sin bacteriemia costó €6.750 ± 7.619 y estuvo, en promedio, 10.8 días internado. Los autores seleccionaron pacientes con bacteriemia causadas por los organismos hospitalarios frecuentes, clasificados según la susceptibilidad a los antimicrobianos y calcularon el incremento de los costos relacionado con esta propiedad de la  bacteria. Se incluyeron bacteriemias causadas por Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae o Pseudomonas aeruginosa. El grupo control consistió en pacientes clasificados en el mismo grupo relacionado de diagnóstico (GRD) sin bacteriemia. El Hospital Universitario de Barcelona tiene un sistema propio para calcular costos y la metodología aplicada fue un modelo de regresión logística arreglado para estimar la probabilidad de desarrollar bacteriemia para cada paciente admitido al estudio, según un índice de propensión, para la selección de casos en el macheo. A partir de allí el paciente fue incluido en un modelo econométrico para el ajuste de los costos y establecer los grupos según el agente causal fuera este resistente o no a los antimicrobianos.  

El estudio incluyó 571 bacteriemias que fueron macheadas según los criterios de inclusión y el grupo control estuvo conformado por las 82.022 admisiones. El incremento de costo promedio fue estimado en €15.151 (CI, €11.570 a €18.733). La bacteriemia a P. aeruginosa multiresistente tuvo el costo medio más alto €44.709 (CI, €34.559 - €54.859). La bacteriemia nosocomial a E. coli sensible a los antimicrobianos tuvo el costo promedio menor €10.481 (CI, €8.752 a €12.210). Sin embargo, si bien los casos de bacteriemia nosocomial a E.coli sensible a los antimicrobianos fueron de menor costo, tuvo un impacto mayor debido a la alta frecuencia de episodios. 

Los costos  de bacteriemia y probablemente todas las infecciones nosocomiales, deban tener un ajuste acorde al agente causal, sus propiedades patogénicas y la sensibilidad a los antimicrobianos. (M Riu, 2016)  

 Zsifkovitz J. y colaboradores (2016), hicieron un análisis de 24 publicaciones de la literatura médica referida a eventos adversos, donde las IASC fueron el grupo prominente. Informaron  que el número de muertes en Francia y en Gran Bretaña fue  5000 personas por año. La prevalencia global  en los hospitales europeos fue de 3.5 a 14.8%. El rango de precio en el costo de cada una de ellas estuvo entre €645 y €36.141. Los costos totales de las IASC fueron 800 millones de euros a varios billones en Europa.

Cuadro: el tipo de infección, la prevalencia y el costo en euros, de acuerdo a J. Zsifkovitz. 

Tipo de infección Prevalencia Costos en €

SARM infección 0,20 8.533,92

SARM colonización 0,24    809,83

Clostridium difficile infección 0,39 1.304,78

Enterococcus Vancomicina resistente infección 0,03 8.277,78

Enterococcus Vancomicina resistente colonización 0,39 3.960,72

Tracto urinario 8,04    440,70

Bacteriemia 0,49 5.392,24

Bacteriemia primaria asociada a CVC 0,08 9.251,00

Infección Sitio Quirúrgico 0,03 7.175,51

Total 9,91% 1.151,55

El estudio “The Economic Burden of Patient Safety in acute care” del Canadian Patient Safety Institute, llevado a cabo entre los años 2000 y 2011,  fue una revisión sistemática conducida por E. Etchells y N. Mittmann. Seleccionaron 61 estudios de 158 elegibles. Encontraron una gran variación en la medición de costos y formas de atribuirlos en la carga económica del paciente infectado,  por la diferencia en la definición de caso, población de pacientes, metodología de costos y tipo de estudio. El 37% fueron prevenibles. Se presentan los estudios agrupados por su tipo y los costos se informan en la moneda del informe original:

• Infecciones nosocomiales  (10 estudios)

 Se identificaron 10 estudios de la carga económica general de las infecciones nosocomiales, sin que se especifique por tipo de infección. Incluyó un estudio prospectivo, cinco cohortes retrospectivas, tres casos-control retrospectivos y en un estudio se utilizó un modelo de decisión. Métodos analíticos incluyeron análisis de regresión, regresión linear, regresión multivariada y regresión de análisis de los cuadrados mínimos.    Los costos por caso de IASC en hospitales generales de adultos varió de US$2.027 (CAN$2.265) y US$12.197 (CAN$22.400)  y en neonatos €11.750.

Los costos estimados de IASC en un año fiscal en Nueva Zelanda en pacientes con atención médica y quirúrgica fueron US$ 4.569.826  y US$ 3.900.922, respectivamente. 

• Infección en el sitio quirúrgico (ISQ) (8 estudios)

El diseño de los estudios incluyó una cohorte prospectiva, tres cohortes retrospectivas, dos con el método caso-control retrospectivo y dos diseños de caso-control anidados. 

Tres estudios reportaron el costo promedio por caso de ISQ en la población general, que fue U$S 1.051, € 1.814, y 19.638 francos suizos. En pacientes ortopédicos, el costo medio atribuible de ISQ fue U$S 17.708. La infección en el sitio quirúrgico en pacientes después de cirugía colorectal, cirugía oncológica de cabeza y cuello, injerto de bypass de arteria coronaria y parto por cesárea fueron asociadas a costos de US$ 13.746, € 16.000, AUS$12.419 y US$2.852 a U$S3.529 por caso, respectivamente. 

• Bacteriemia nosocomial (10 estudios)

Un estudio  prospectivo, tres cohortes retrospectivas, cinco con caso-control retrospectivos y una serie de casos fueron los incluidos en la revisión.  

En la población de pacientes europeos, la infección de la sangre estuvo asociada a costos dentro del rango de €1.814 (CAN$3.268)  a €16.706 (CAN$29.950). Un estudio americano reportó un incremento de costos promedio de US$19.427. En una UCI pediátrica, el costo de una bacteriemia nosocomial fue estimada US$39.219. Infantes de bajo peso al nacimiento con bacteriemia nosocomial, el costo total fue US$54.539 más alto que aquellos casos sin infección. Bacteriemia a Staphylococcus aureus en pacientes con un implante protésico infectado se asoció a US$67.439 de costo por caso. 

• Infección del tracto urinario nosocomial (4 estudios)

La revisión incluyó un estudio prospectivo, dos cohortes retrospectivas y un estudio caso-control retrospectivo. El costo promedio atribuible de la infección del tracto urinario estuvo en el rango de US$589 a US$14.300. 

• Neumonía nosocomial (4 estudios)

La neumonía nosocomial fue costeada en ARS2.255 pesos argentinos y €17.000 en dos estudios. Un artículo alemán detalla  en dos estudios de casos-controles, uno  prospectivo y otro retrospectivo, un exceso de costos promedio de DM14.606 y DM29.610, respectivamente. En un estudio el costo promedio atribuibles a la neumonía asociada a ventilación mecánica en una unidad pediátrica fue US$51.157. 

• Organismos resistentes a los antibióticos (4 estudios)

En un hospital de Irlanda, infecciones en el postoperatorio a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) incurrió en costos adicionales de £6.485. Un estudio de caso-control  reportó que el costo atribuible a una infección a Enterococcus vancomicina-resistente en la sala de cuidados intensivos  y en el hospital fue US$7.873 y US$11.989, respectivamente. Un estudio retrospectivo caso-control definió como caso una infección multi-resistente a Acinetobacter baumannii en pacientes quemados y reportó una media por caso de costos adicionales de US$98.575.

• Enfermedad nosocomial asociada a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) y a Enterococci resistente a vancomicina (EVR)

En 2009–2010 hubo 2.507.564 altas de hospitales de agudos de adultos de Canadá. 

La tasa de infecciones nosocomiales  en hospitales generales de agudos a SAMR fue 2.70 por 1000 admisiones con un costo atribuible por infección de US$6.485  y carga económica de la infección a SAMR es US$36.3 millones al año. La tasa de  ERV  fue  0.052 por 1.000 admisiones con un costo atribuible de US$7.873 y un total anual de US$695.411.

Enfermedad nosocomial asociada a Clostridium difficile 

La tasa de incidencia de infección  (ICD) adquirida en el hospital en adultos, en Canadá fue 4.6 casos por 1.000 pacientes admitidos y 65 por 100.000 pacientes-día. Las medidas específicas para prevenirla no son bien conocidas, pero han considerado que es un 20–70% prevenible. Basado en esta revisión sistemática, el costo atribuible de la ICD fue €7.147,  la carga económica nacional fue CA$46.1 millones de dólares canadienses.

En  Francia, en todos los hospitales, el costo que le significó al seguro social de salud, los 13.516 pacientes que sufrieron una infección primaria y secundaria a Clostridium difficile (ICD) en el año 2014, fue €115.70 millones (US$126.921.162). Fue un estudio no-intervencionista retrospectivo, calculado en base al valor fijo del GRD correspondiente del código ICD-10, en el que costos y días de estadía se calcularon sobre la diferencia entre casos y controles.  Con  ICD primaria, se incluyeron 4.968 pacientes, con 5.834 días de internación atribuidos, el costo total fue €30.7 millones (US$33.677.439) y el promedio por día fue €5.267±3.645 (US$5,777±3.998). La ICD como comorbilidad o infección secundaria la sufrieron  9.156 pacientes, que consumieron 10.265 días de internación, a un costo total de €84.98 millones (US$93.221.785) y un promedio por día €14.512± €19.648; (US$15.919±US$21.553). En total consumieron 16.099 días de internación que significaron el 0,059% en el año. (Leblanc, 2017)

Los incentivos

Los incentivos son más eficientes que los controles. Muchos centros de salud cuentan los días libres de eventos indeseables y lo exponen. Se puede ver en el office de enfermería un cartel, preferiblemente grande, con el número de días que llevan sin que se caiga un paciente de la cama o que no tienen escaras de decúbito. Si cada pabellón lo hace se crea una sana competencia por mejorar el cuidado, ya que ahora es visible. En las salas de cuidados críticos se cuentan los días libre de bacteriemia y otras infecciones asociadas a dispositivos. Es el mejor sistema de marketing interno. Cuando se corta la racha cabe una intervención o una investigación, que puede ser desde la pregunta ¿qué pasó? hasta un análisis de causa raíz. Si la dirección lo impone como política hasta puede ofrecer un premio cuando se supera un número de días estipulado. Se genera un número que fácilmente se puede transformar en dinero ahorrado.

Conclusiones:

1. Los estudios que existen sobre los costos de las IASC tienen una gran heterogeneidad, que se encuentra tanto en la metodología utilizada para el cálculo de los costos, como en el tipo de infección estudiada y el contexto en el que esta infección se da. La diversidad metodológica es subrayada por la mayoría de los autores de las revisiones. Uno de los autores destaca las variaciones de acuerdo a la bacteria causal y su resistencia al tratamiento.

2. La heterogeneidad que caracteriza los estudios limita la posibilidad de ofrecer una cifra representativa del costo asociado a la infección adquirida en el hospital.  

3. Los costos ofrecidos por las distintas revisiones seleccionadas, son una subestimación del costo real que puede llegar a suponer la aparición de una infección nosocomial. Esto es debido a que la mayoría de los estudios han analizado únicamente los costos directos y desde la perspectiva del hospital. La subestimación es consecuencia también, de la falta de análisis de los costos indirectos y los denominados “costes intangibles”. Por un lado, los costos indirectos hacen referencia al valor de la pérdida de productividad y más concretamente, a todo lo que pierde la sociedad como resultado de la enfermedad, el tratamiento o la muerte prematura del paciente. La realidad es que, al día de hoy, se desconoce el coste que para la sociedad tiene una infección nosocomial.

4. Las medidas que se implementan para prevenirlas son costo-efectivas. 

5. El programa CUSP de prevención de bacteriemia asociada a CVC llevó a los hospitales que lo implementaron a una tasa que tiende al cero.

6. Esta estimación puede servir de ayuda tanto a los administradores como a los profesionales de la salud, para el establecimiento ubique entre sus prioridades a la vigilancia y el control de las IACS. 

7. Los incentivos son mejores que los controles.

BIBLIOGRAFÍA

Cost of Healthcare Associated Infections Model. 2011. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC). Washington DC, APIC.

Dudeck M, Edwards J, Allen-Bridson K et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report. Data Summary for 2013. Device associated Module. Am J Infection Control. 2015, 43(3):206-221.

Durlach R, McIlvenny G, Newcombe et al. Prevalence survey of healthcare-associated infections in Argentina; comparison with England, Wales, Northern Ireland and South Africa. J Hospital Infection, 2012, 80(3): 217-23

Etchell E, Mittmann N, Koo M, et al. The Economics of Patient Safety in Acute Care: Technical Report. Canadian Patient Safety Institute. 2011

Fukuda H, Lee J, Imanaka Y. Variations in analytical methodology for estimating costs of hospital acquired infections: a systematic review. J Hosp Infect. Elsevier Ltd; 2011 Feb; 77(2):93–105. doi: 10.1016/j.jhin.2010.10.006 PMID: 21145131

Haley RW, Schaberg DR, Crossley KB, et al. Extra charges and prolongation of stay attributable to nosocomial infections: a prospective interhospital comparison. Am J Med 1981 Jan;70(1):51-8.

Laurenza M, Suárez Ordóñez M, Durlach R. Vigilancia y Control de Infecciones Asociadas a Dispositivos en Unidades de Cuidados Críticos en Argentina. Informe del ITAES 2016. Revista ITAES 2017, 19:28-33.

Leblanc S, Blein C, Andremont A, Bandinelli P, Galvain T. Burden of Clostridium difficile Infections in French Hospitals in 2014 From the National Health Insurance Perspective. Infect Control Hosp Epidemiol 2017;38:906-911.

Revisión bibliográfica sobre trabajos de costos de la “no seguridad del paciente”. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. España. 2008.

Riu M, Chiarello P, Terradas R, et al. Cost attributable to nosocomial bacteremia. analysis according to microorganism and antimicrobial sensitivity in a University Hospital in Barcelona. PLoS One2016;11:e0153076. [PMC free article] [PubMed] doi:10.1371/journal.

Riu M, Terradas R, Sala M, Comas M, Knobel H, Grau S, et al. Costes asociados a las bacteriemias nosocomiales en un hospital universitario. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Mar; 30(3):137–42. doi: 10.1016/j.eimc.2011.11.006 PMID: 22206947.

Zsifkovitz J, Zuba M, Giessler, et al. Cost of unsafe care and cost effectiveness of patient safety programmes. Gesundheit Österrreich Forschun und Planungs GmbH and SOGETI, 2016.

Pronovost PJ, Weaver SJ, Berenholtz SM, et al. Reducing preventable harm: observation on minimizing bloodstream infections. J Health Organ Manag. 2017 Mar 20;31(1):2-9. doi: 10.1108/JHOM-10-2016-0197. PMID: 28260406