Ricardo Durlach, Marcelo del Castillo y Fabián Vítolo.

Junio, 2022

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Siglas y acrónimos:

 

ITAES: Instituto Técnico de Acreditación de Establecimientos de Salud

IACS: infección asociada al cuidado de la salud.

RAM: resistencia antimicrobiana.

PCI: prevención y control de infecciones.

VIHDA: Vigilancia de Infección Hospitalaria de Argentina

OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico.

UTI: Unidad de Terapia Intensiva

NAV: Neumonía Asociada a Ventilación

IPS: Infección primaria de la sangre o bacteriemia asociada a catéter venoso central.

SISA: Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina.

SATI-Q: Programa de Calidad de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.

 

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Propósito del documento: movilizar, orientar y encaminar a la audiencia.

Destinatarios: responsables de intervenir en la Prevención y Control de Infecciones  y Resistencia Antimicrobiana (PCI y RAM), directores, ministros, financiadores del sistema de salud y los profesionales que entienden que las infecciones pueden dañar a sus pacientes.

Las Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS) y la Resistencia a los Antimicrobianos (RAM) son reconocidas a nivel mundial por los científicos, los sistemas de salud y la comunidad como una amenaza seria para la atención médica, asociada a morbilidad, mortalidad e incremento del gasto en salud. En la década de la seguridad del paciente, el tema  resulta impostergable. (OMS, 2020-2030).

Las IACS se definen como aquella infección adquirida durante la internación, que no estuvieran presentes ni incubándose al momento de la admisión.

El primer párrafo del informe de la Reunión regional sobre prevención y control de infecciones de la OPS, de marzo del 2021, afirma: “La implementación de programas de prevención y control de infecciones en los países no es una tarea sencilla. El escenario general incluye la falta de personal especializado, el solapamiento de funciones y presupuestos limitados o inexistentes”. (OPS, 2021)

El informe ”Global Report on Infection Prevention and Control, Executive Summary” de la OMS, sostiene que “ningún país, aún los más desarrollados puedan pretender estar libres IACS y RAM. Pero no hay justificación para que un paciente esté innecesariamente expuesto a una infección durante su asistencia médica, como resultado de una calidad de atención sub-óptima, falta de equipamiento o un procedimiento mal llevado” (OMS, 2022)

“Nunca ha sido tan urgente actuar para prevenir las IACS y RAM como en estos momentos” (OMS, 2022).

RAZONES PARA UNA DECISIÓN:

¿Cuántos errores se pueden aceptar?
¿Cuánto daño se puede tolerar?
¿Cuántas muertes se pueden evitar?
¿Cuánto dinero se puede malgastar?

En Argentina, en 2008 se realizó el primer estudio de prevalencia de las IACS en 38 hospitales públicos y privados de 7 provincias. Se aplicó el protocolo de la “Hospital Infection Society” de Gran Bretaña y los resultados se analizaron en Belfast. (Ver Tabla 1) 

Tabla 1: Comparación de las tasas de prevalencia de las IACS en Argentina, Inglaterra, Irlanda del Norte, Gales y República de Irlanda. (480/4249 adultos internados) 2008 (Durlach R, 2012)

IACS %	Argentina	Inglaterra	Irlanda del Norte	Gales	República de Irlanda
Todas	11,30	8,19	5,43	6,35	4,89
Bacteriemia 1aria	1,46	0,62	0,38	0,56	0,49
NAV	3,32	1,27	1,29	0,68	0,86
ITU	3,13	1,80	1,84	1,08	1,10
ISQ	10,19*	4,65	3,69	5,35	4,56

* Es la tasa más alta del sistema, llega a duplicar el valor del promedio de los países de referencia

La presencia de factores de riesgo en nuestras UTI, comparadas con las cifras de la vigilancia de los 4 países de Gran Bretaña fueron significativamente más altas. Del mismo modo fue mayor el uso de sonda vesical (24,9% vs.14,6%; P<0,001), catéter venoso central (33,33% vs 19,9%; P<0,001), ventilación mecánica (43,7% vs. 29,1%; P<0,001) y los pacientes que recibieron antimicrobianos (45,3% vs 18,8%; P<0,001). (Durlach R, 2012)

El SISA del Ministerio de Salud de la Nación informa 1100 UTI´s en el país. La información del VIHDA comprende del 6% al 7% del universo. 

Tabla 2: Los reportes del VIHDA

Año	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020
N°  UTI´s	67	67	73	67	78	75	63
Días-pac. vigilados	197.069	213.848	235.835	201.165	244.431	208.384	171.512
VM % de utilización	52,06%	51,21%	53,68%	51,76%	48,92%	48,96%	54,13%
CVC % de utilización	67,35%	67,89%	70,15%	68,78%	66,40%	65,12%	66,32%
SV % de utilización	80,54%	80,85%	82,19%	81,91%	80,00%	79,28%	78,52%
Tasa de incidencia por mil días-paciente  y N° de infecciones asociadas a dispositivos invasivos
Neumonía/VM	12,48 ‰ (1280)	11,46‰ (1255)	12,41‰ (1571)	13,40‰ (1395)	14,06‰ (1685)	13,62‰ (1390)	11,28 ‰ (1047)
Bacteriemia/CVC	4,10‰ (544)	3,66 ‰ (531)	3,71‰ (614)	3,78‰ (523)	4,02‰ (652)	3,71 ‰ (505)	5,57‰ (633)
Inf tracto urinario/SV	3,16 ‰ (502)	310‰ (536)	2,95‰ (571	2,83‰ (466)	2,86 ‰ (559)	2,57 ‰ (424)	3,22‰ (434)

 

De los datos de la tabla 2 surge que el VIHDA funciona meramente como un sistema de registro receptivo. No se observan cambios ni una tendencia a la reducción de la frecuencia de las IACS a partir de los reportes.

Situación actual:

El Programa Nacional de Vigilancia de la Infección Hospitalaria de Argentina (VIHDA) funciona en el Instituto Nacional de Epidemiología (INE), al que reportan  más de 100 instituciones regularmente, en forma anónima y voluntaria. Si bien ofrece información bien procesada, la misma es estática y no ha logrado generar acciones efectivas  que reduzcan la frecuencia de las IACS con los años. El programa no genera intervenciones que obliguen a las instituciones a mejorar sus desvíos. Del reporte del INE en la reunión regional de la OPS de 2021, surge que el Instituto no cuenta con los recursos ni el presupuesto necesarios para brindar los servicios que se propone.

El Estudio de Prevalencia del VIHDA (2016) reveló

En áreas críticas: 744 pacientes: IACS: 32%:

Neumonía: 48%
Bacteriemia: 13%
Inf. Urinaria: 12,4%
Inf. sitio quirúrgico: 9%

El informe de VIHDA y el de SATI-Q del año 2019 muestran que la tasa de NAV fue superior a 13 por mil días-pacientes ventilados. Este dato permite inferir que el número de episodios fue mayor a 10.000 neumonías en el país por año. Para la OCDE cada episodio de neumonía asociada a ventilación mecánica genera gastos promedio por €17.000. Si lo multiplicamos por el número de casos que tenemos por año en el país, estaríamos hablando de una suma cercana a los 170 millones de euros, una cifra muy alta en cualquiera moneda que se escoja. Estos números son hipotéticos y surgen de las tres IACS que más daño y muertes y gasto ocasionan en el país.  

El informe del VIHDA del año 2019 reporta que la tasa de NAV fue 13,63 por mil días paciente ventilado y subió a 13,91 por mil en el año 2020. Si extrapolamos estos datos a 1000 UTI´s con 11.000 camas, 80% de ocupación y 30 % de  pacientes ventilados en un día podríamos inferir 2200 pacientes conectados a un respirador, es decir la implicancia del factor de riesgo sería 800.000 días-paciente. Cada mil de ellos, 13 pacientes padecerán una NAV en promedio, situación que  permite estimar  10.000 neumonías asociadas a VM por año, si se continúa con la inercia actual. Las recomendaciones de prevención adecuadas para nuestro medio fueron publicadas por SADI-SATI (Cornistein W, 2018).    

El informe del VIHDA del año 2019 realizado sobre una muestra de 75 UTI´s de adultos reporta que la tasa de bacteriemia primaria, asociada a CVC fue 3,72 por mil días paciente y 135.691 días-pacientes en riesgo, es decir un total de 504 bacteriemias, lo que arroja un promedio de 6,72 infecciones por unidad de terapia intensiva.(Pagano I, VIHDA-19)

Si extrapolamos este número de casos a 1000 salas de terapia intensiva podemos inferir 6.720 bacteriemias asociadas a dispositivos al año. Cada una representa 5 a 14 días de internación y gastos. Un programa activo es la herramienta para reducirlas, como lo demuestran los países desarrollados, donde esta tasa tiende a cero.   (Farina J, 2019) En nuestro país, en cambio la tasa creció a 4,21 por mil días-paciente. (Pagano I, VIHDA-2020).

La tasa de ISQ en Argentina no se conoce. Sin embargo existen estimaciones de acuerdo a presentaciones realizadas en congresos de la especialidad. Según el Banco Mundial. (OCDE, WHO) el mundo tiene  7.500 millones de habitantes y se realizan 230 millones de cirugías con 1 muerte por millón de intervenciones. Si aplicamos  estos datos a nuestros 47 millones de habitantes y 1,4 millones de cirugías, la mortalidad inferida de ISQ sería 0,006 por millón. La cantidad de cirugías  con complicaciones serían de 42.000 y  ocasionarían la muerte de 6.000 pacientes por año. El 60% de estos eventos adversos quirúrgicos serían evitables, esto significa que en nuestro país con un 4% de complicaciones posquirúrgicas se podrían evitar en total 24.000 complicaciones y 3.600 muertes por año.

La necesidad de cambio no parece existir, falta voluntad y sentido de urgencia. La ocurrencia de las IACS requiere urgencia para medir, urgencia para cambiar y urgencia para aprender.  Las principales brechas observadas en la mayoría de las instituciones son: la insuficiencia de recursos humanos entrenados;  la carencia de profesionales dedicados exclusivamente a la Prevención  y Control de infecciones (PCI), ya que el personal desempeña funciones dobles e incluso múltiples  y;   la falta de financiación, que  afecta especialmente a la formación, lo que genera recursos ineficientes. A la falta de profesionales capacitados y certificados  se suman el escaso  compromiso por parte de las instancias decisorias en la implementación de PCI, la subestimación del criterio técnico emitido por los comités especializados en PCI de los hospitales y el hecho de no considerar un programa de PCI y RAM como un componente esencial si se pretende asistencia segura.

La Comisión de Sanidad de la Cámara de Diputados aprobó, este año, por unanimidad un proyecto de ley de Prevención y Control de la Resistencia Antimicrobiana, en cuyo texto se incluyen las IACS. 

La evidencia científica mundial demuestra que más del  40% de las IACS son evitables. Para prevenir su ocurrencia y reducir el número de episodios, se necesita un programa estratégico y un plan activo. (Aranaz-Andrés JM, 2011; Estudio IBEAS, 2009)

El informe de la OMS, 2022 “Global report  on infection prevention and control. Executive summary” demuestra que los programas son realmente costo-efectivos.

Las medidas de prevención y control de las IACS permiten ahorrar U$S 16,5 por cada dólar invertido.

Un estudio de la Organización para la Cooperación de la Economía  y Desarrollo (OCDE, 2018) encontró que la intervención costo-beneficio más efectiva para reducir la RAM fue la combinación de la higiene hospitalaria y el desescalamiento de los antibióticos, con un potencial estimado de prevenir 3 de 4 muertes atribuibles a IACS.

Tasas de infecciones asociadas a dispositivos, por 1000 días-paciente, en terapia intensiva. Año 2019. 

2019	VIHDA	España ENVIN-HELICS	NHSN EEUU	ITALIA	GRAN BRETAÑA	PORTUGAL	FRANCIA
NEU/VM	13,62‰	5,41‰	0,00‰	6,0 ‰	3,6 ‰	7,2 ‰	14,4 ‰
BACT/CVC	3,71‰	1,41‰	0,00‰	3,0 ‰	1,7 ‰	1,7 ‰	2,2 ‰
ITU/SV	2,57‰	2,85‰	0,40‰	2,4* ‰	2,4* ‰	2,4*‰	2,4* ‰

 Los datos de Europa son de 2017. / *Dato global europeo.

Se observa que los países que tienen un programa efectivo, logran tener mejores resultados, siendo más notable en las neumonías y en las bacteriemias asociadas a CVC.

A su vez, las intervenciones para reducir la RAM como el uso vigilado y racional de los antimicrobianos no deben poner en riesgo a los pacientes. 

Argentina es un país federal donde cada provincia regula la actividad sanitaria  desde su Ministerio de Salud y su Legislatura. Coexisten a su vez tres modalidades de administración y financiación: el sistema público, el de la seguridad social y el privado. Las provincias están conectadas hacia el interior y el exterior con rutas terrestres y aéreas que movilizan continuamente enfermos y patógenos causales.

La Fundación ITAES lanzó una campaña de colaboración con los gobiernos provinciales, las instituciones médicas y las organizaciones de salud para la promoción de los programas de prevención y control de las IACS y RAM. La Fundación ITAES ofrece brindar ayuda a las instituciones que requieran colaboración para una asistencia segura. Los directores de los establecimientos contarán con la opinión y asesoramiento de los expertos de la Fundación con quienes podrán analizar y confrontar sus avances en los procesos de buenas prácticas. 

La Fundación ITAES considera que existen tres niveles de responsabilidad. En cada uno la falta de cumplimiento de sus obligaciones tienen consecuencias que afectan a  los pacientes, sus familiares, al personal asistencial y a la comunidad.

A. Nivel Macro (Política y regulación del sistema de salud).  

Gobiernos provinciales:

· Los Ministerios de Salud tienen responsabilidad política, tienen la obligación de garantizar atención segura a la comunidad. Son los últimos responsables de los daños que sufre la población y los gastos evitables que se malgastan. 

Organismos especializados nacionales:

· Cámaras, asociaciones civiles, organizaciones de seguro de salud, empresas de medicina prepaga, asociaciones gremiales, instituciones de salud pública, son responsables solidarios en la ocurrencia de las consecuencias de los programas incumplidos. ¿Cuál es el nivel de inseguridad pueden aceptar? ¿Es razonable tolerar inoperancias, irresponsabilidades, procrastinación?

 

B. Nivel Meso (Gobernanza hospitalaria). 

Los directores médicos y autoridades de las instituciones de salud no pueden eludir su responsabilidad primaria, ética, económica y jurídico-penal, sobre el incumplimiento de los programas de control de IACS y RAM, higiene hospitalaria, educación continua y vigilancia de los eventos adversos causales de daño y de gastos evitables.

 

C. Nivel Micro (Atención clínica directa)

Los programas de vigilancia y control de IACS y la RAM deben tener un responsable operativo. Los jefes de servicio tienen la ineludible responsabilidad de garantizar la implementación efectiva de los programas.

La Fundación ITAES es una organización independiente, con administración y financiamiento propio, alejado de la influencia política, cuyos principios son solo de orden científico y con el único propósito de reducir  las  complicaciones que afectan a los pacientes, sus familias y al personal que lo cuida. La devolución procesada por expertos permitirá monitorear tanto el estado de los determinantes de salud de un establecimiento en particular como de una provincia.

Una responsabilidad compartida requiere una solución conjunta

 

REFLEXIONES Y EL FUTURO DE LAS IACS y RAM

a)  Ninguna institución puede pretender estar libre de IACS y RAM, pero no hay justificación para que un paciente esté innecesariamente expuesto a una infección como resultado de falta de equipamiento, un protocolo incumplido o un procedimiento mal llevado durante la atención médica.

b)  Las tasas de IACS conocidas en el país son varias veces más altas que la que tienen los países con programas efectivos de PCI. Son el resultado de nuestra inercia actual. Todo sistema está diseñado para obtener los resultados alcanzados.

c)  La metodología que se debe aplicar es las que utilizan los países desarrollados. Aquí no hay secretos. 

d)  Los funcionarios deben hacerse cargo de sus responsabilidades políticas. Su indiferencia se paga con vidas, daños y gastos. 

e)  Los directores de los establecimientos son los responsables primarios y no están exentos del riesgo jurídico-penal. Están ética y económicamente obligados a hacer  todo lo posible para evitar daño. Desviar la atención de esta obligación es un error. Las preguntas que debe formularse el director son ¿Dónde estamos? ¿Dónde debemos estar?  ¿Qué hay que hacer?

f)   La realidad muestra que los directores de establecimientos de salud tienen dificultades para encontrar profesionales entrenados en epidemiología hospitalaria que se hagan cargo de los programas de PCI. Pero las medidas básicas de seguridad son deberes de la dirección, no de los especialistas. 

g)  El Ministerio de Salud de la Nación no tiene el poder de policía para seguir el cumplimiento del Programa Nacional de Garantía de Calidad.

h)  Según los informes de la OMS las medidas más efectivas para PCI son actitudinales, no requieren dinero ni un especialista para ofrecer atención segura.

i)    Se espera la aprobación de la ley presentada por el Senador por Tucumán, Dr Pablo Yedlin sobre el control de la RAM y IACS. 

j)    La Fundación ITAES ofrece colaboración a las Instituciones de salud que se propongan mejorar su nivel de seguridad asistencial.

k)  La Fundación ITAES cuenta con expertos, modelos de documentos para entregar y enseñar el uso de las herramientas que se aplican para enfrentar procesos.

l)    Las Instituciones de Salud se pueden beneficiar aceptando la evaluación externa gratuita y objetiva que ofrece la Fundación ITAES para establecer los niveles de cumplimiento del programa de PCI. Una buena forma de ordenar el tema.

 

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BIBLIOGRAFÍA

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http://sgc.anlis.gob.ar/handle/123456789/2355

6.    Pagano I. Instituto Nacional de Epidemiología Dr. Juan H. Jara. Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina. Reporte anual de vigilancia de infecciones asociadas al cuidado de la salud, 2019.

7.    Cornistein W, Colque AM, Staneloni MI y col. Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica. Actualización y Recomendaciones Inter-sociedades, Sociedad Argentina de Infectología, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Medicina (BsAs) 2018:78:99-106.

8.    Farina J, Cornistein W, Balasini C, Chuluyan J, Blanco M. Infecciones asociadas a catéteres venosos centrales.Actualización y Recomendaciones intersociedades. Medicina (BsAs) 2019;79:53-60.

9.    Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Limón-Ramírez R y col. Diseño del Estudio IBEAS: prevalencia de los efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. Rev Calid Asist. 2011; 26:194-200.

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